Parametry Hypo-He, RET-He i Delta-He jako markery w diagnostyce anemii. Diagnostyczne i kliniczne spojrzenie na wykorzystanie parametrów w monitorowaniu podaży żelaza do szpiku kostnego.

Wywiad: Ramona El Fatmi

Parametry, które będą bardzo cenne

Prof. Dr Roland Schaefer

Internista i nefrolog prof. dr Roland Schaefer o znaczeniu parametrów kanału RET w diagnostyce niedokrwistości u pacjentów dializowanych.

Profesorze Schaefer, dlaczego pacjenci dializowani często cierpią na anemię?

Niedokrwistość pochodzenia nerkowego ma wiele przyczyn. Jednym z kluczowych czynników jest spowolnienie proliferacji erytroblastów w szpiku kostnym w wyniku uszkodzenia nerek. Rekombinowana erytropoetyna podawana jest w celu stymulacji szpiku kostnego. Utrata żelaza u pacjentów poddawanych dializom wynosi od dwóch do trzech gramów żelaza rocznie, co musi być zrekompensowane. Z tego powodu około 85% hemodializowanych pacjentów otrzymuje suplementacje żelaza, zwykle dożylnie. Oczywiście należy sprawdzić, czy istnieją inne przyczyny anemii, na przykład krwawienie z przewodu pokarmowego, ale zwykle głównymi przyczynami okazują się niedobór erytropoetyny i żelaza. W celu monitorowania suplementacji żelaza, co miesiąc sprawdzane są stężenia hemoglobiny i ferrytyny. U pacjentów dializowanych stężenie hemoglobiny powinno wynosić od 10 do 12 g/dl.

Jakie są, Pana zdaniem, zalety parametrów z kanału RET (Hypo-He/RET-He/Delta-He) w diagnostyce niedokrwistości nad klasycznymi parametrami biochemicznymi?

Parametry z kanału RET monitorują podaż żelaza na poziomie szpiku kostnego. Zaletą tego jest wykonanie pomiaru bezpośrednio w miejscu włączania żelaza do procesu syntezy hemoglobiny. W oparciu o stężenie ferrytyny monitorowana jest magazynowa pula żelaza, ale ostatecznie nie mówi nic o dostępności żelaza w szpiku kostnym. Wysycenie transferryny jest wskaźnikiem zaopatrzenia szpiku kostnego. Jednakże, jej poziom może być niski u pacjentów dializowanych, ponieważ jest to również parametr żywieniowy; jeśli pacjenci nie spożywają wystarczającej ilości białka, poziom transferryny spada. W związku z tym oznaczenie wysycenia transferryny nie zawsze jest pomocne. Co więcej, wielu pacjentów dializowanych ma przewlekły stan zapalny, w wyniku którego stężenie hepcydyny jest prawdopodobnie bardzo podwyższone, tym samym uwalnianie żelaza z makrofagów jest utrudnione. Innymi słowy, magazynowana jest większa ilość żelaza niż u osoby ze zdrowymi nerkami. Bezpośrednie śledzenie podaży żelaza poprzez parametry kanału RET (RET-He i Hypo-He) dostarcza nam informacji o tym, co faktycznie dociera do szpiku kostnego.

Internista i nefrolog prof. dr Roland Schaefer

W rekomendacjach „Kontrolna żelaza u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek”, nad którym Pan współpracował w 2009 r., określono parametry kanału RET jako korzystne. Jak ważne są dziś te parametry?

W praktyce nie mają już większego znaczenia. Obecnie w Niemczech dożylne podawanie żelaza podczas dializy jest tak częste, że prawie nie ma pacjentów z wyraźnym jego niedoborem. Pod tym względem monitorowanie podaży żelaza w szpiku kostnym stało się prawie niepotrzebne. Jest to korzystne tylko w przypadku nielicznych pacjentów, którzy nie otrzymują żelaza. Nie zapominajmy, że od opublikowania tej rekomendacji minęło dziesięć lat.

Czy może sobie Pan wyobrazić pole do zastosowania Hypo-He, mimo że ta wartość ma niewielkie znaczenie dla dializy przy obecnym postępowaniu terapeutycznym?

Ta sytuacja na pewno się zmieni. Opracowywana jest nowa klasa leków przeciw niedokrwistości; tak zwane stabilizatory „HIF” (czynnik indukowany niedotlenieniem). Mówiąc prościej, HIF jest czynnikiem transkrypcyjnym, który zawsze jest aktywowany w przypadku hipoksji, niezależnie od tego, czy występuje lokalnie czy ogólnoustrojowo w organizmie. Ten czynnik transkrypcyjny reguluje szereg genów i robi wszystko, aby poprawić transport i dostępność tlenu. Między innymi stymuluje wydzielanie erytropoetyny. Stymuluje również ekspresję receptorów erytropoetyny na erytroblastach. Dodatkowo, co bardzo ważne, obniża stężenie hepcydyny, dzięki czemu dostępne są zapasy żelaza. Jak tylko ta klasa substancji zostanie zatwierdzona, prawdopodobnie w przyszłości będziemy potrzebować znacznie mniej suplementacji żelazem niż obecnie. Kwestia odpowiedniej podaży żelaza w procesie stymulowanej erytropoezy, niemal na pewno znów stanie się ważna. Natomiast parametry kanału RET, które odzwierciedlają podaż żelaza w szpiku kostnym, znów staną się dużo bardziej wartościowe dla dializowanych pacjentów niż obecnie.

Sysmex oznacza udział hipochromicznych erytrocytów za pomocą parametru Hypo-He. System wykrywa je na podstawie niższej zawartości Hb w krwinkach czerwonych. Dzięki temu parametr jest niezwykle stabilny, nawet w starym materiale pacjenta. Czy widzi Pan w tym zalety?

Zdecydowanie. Szczególną cechą dializ jest to, że pobieramy próbki krwi również późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem. Wynika to z tego, że wykonujemy dializy w ciągu dnia nawet na trzech zmianach. Oznacza to, że ostatni pacjenci w danym dniu trafiają do ośrodka o godzinie 18:00 lub 19:00. Następnie pobierana jest próbka krwi, jednak nie jest ona odbierana przez firmę kurierską tego samego dnia. W związku z tym analiza próbki w laboratorium może nastąpić nawet do 24 godzin po jej pobraniu. Dlatego ważne jest, aby parametr był względnie stabilny. Zawartość hemoglobiny jest niezależna od stanu nawodnienia czerwonych krwinek. W przypadku erytrocytów hipochromicznych, inne rozwiązania mierzą stężenie hemoglobiny w komórce, które jest zależne od czasu przechowywania – po dłuższym czasie tak zmierzone stężenie hemoglobiny jest zwykle niższe. Pod tym względem parametr Hypo-He, dzięki swojej stabilności posiada dużą przewagę dla dializ.

Streszczenie

RET-He i Hypo-He to dwa czynniki, które można wykorzystać w monitorowaniu niedoboru żelaza u pacjentów dializowanych.
Obrazują podaż żelaza do szpiku i cechują się dużą stabilnością.
Parametry kanału RET mogą być również istotne dla nowej klasy leków przeciw niedokrwistości, tak zwanych stabilizatorów „HIF”.

Źródło zdjęcia: Marian Lenhard