Wszystko dla bezpieczeństwa pacjentów
Artykuł XTRA edycja 2/2019
Większe zapotrzebowanie na składniki krwi, mniejsza liczba dawców i zwiększone ryzyko związane z przeniesieniem czynników zakaźnych przez donacje: medycyna transfuzjologiczna działa w napiętej atmosferze, w której pomóc może diagnostyka laboratoryjna.
Tekst: Verena Fischer
Europejska Sieć Zarządzania Krwią Pacjenta (ang. Patient Blood Managment, PBM) została powołana w maju 2016 r. podczas dorocznego spotkania Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego. Oprócz zagrożeń dla zdrowia związanych z transfuzjami krwi, głównym celem jest zapobieganie globalnym niedoborom składników krwi. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ostrzega, że zmiany demograficzne mogą stać się wąskim gardłem zaopatrzenia w krew, ponieważ corocznie 42% z około 117 milionów donacji pochodzi z krajów uprzemysłowionych, ze starzejącymi się społeczeństwami.
Podczas gdy w biedniejszych krajach około połowa krwi z donacji jest przeznaczana dla niemowląt, to w bardziej zamożnych regionach, osoby powyżej 65 roku życia otrzymują trzy czwarte wszystkich transfuzji. Oznacza to, że podczas gdy liczba biorców rośnie, zmniejsza się dostępność dawców. Europa często doświadcza niedoborów w miesiącach letnich, ponieważ doświadczenie pokazuje, że chęć oddawania krwi spada wraz ze wzrostem temperatury.
Preparaty czerwonych krwinek są składnikami krwi, które w szpitalach cieszą się największym popytem, natomiast prawie tak samo ważne jest zaopatrzenie w osocze krwi, które można oddawać niezależnie i znacznie częściej. Osocze jest wykorzystywane do transfuzji i jest niezbędne do produkcji leków stosowanych w terapii zaburzeń krzepnięcia krwi. Europa zaspokaja swoje zapotrzebowanie na osocze w dużej mierze dzięki importowi z USA. Problem polega na tym, że dawcy czasami otrzymują za to dużo pieniędzy, co może wpływać na obniżenie jakości. Dzieje się tak, ponieważ według WHO, jest bardziej prawdopodobne, że krew komercyjna zawiera patogeny zakaźne.
Wyzwanie: globalizacja
Ryzyko zakażeń pochodzących ze składników krwi jest obecnie niskie. Aby mieć pewność, że tak pozostanie, w przyszłości należy wykluczyć większą liczbę patogenów poprzez analizy w medycznych laboratoriach kwalifikujących dawców. Ryzyko zarażenia chorobą tropikalną poprzez transfuzję wzrasta w związku z globalnym ociepleniem i tendencją do dalekiego podróżowania. Patogeny coraz częściej napotykają w tej części świata swoje wektory (egzotyczne gatunki komarów). Nie wiadomo, jak długo kwestionariusz dotyczący zachowań w czasie podróży będzie wystarczającym narzędziem do wykluczenia tego rodzaju infekcji.
Z drugiej strony, badania laboratoryjne mogą wiarygodnie gwarantować jakość składników krwi. Globalizacja stawia przed transfuzjologami wiele wyzwań: niezbędna jest jak największa różnorodność dawców, aby móc podać odpowiednie składniki krwi osobom z różnych krajów. Wykluczenie chorób tropikalnych dzięki badaniom laboratoryjnym może również ułatwić szybszą kwalifikację imigrantów. Na przykład, dzięki Sysmex XN-31 w ciągu zaledwie jednej minuty, z wysoką czułością i swoistością, możemy wykryć i policzyć czerwone krwinki zakażone malarią.
Zarządzanie krwią pacjenta (ang. Patient Blood Management, PBM)
Te zmiany wyraźnie pokazują, że wprowadzenie w całej Europie zarządzania krwią pacjenta jest ważnym krokiem. Wielowymiarowa koncepcja pomaga poprawić opiekę nad pacjentem i jego bezpieczeństwo, poprzez wzmocnienie zaopatrzenia w endogenne zasoby krwi oraz usprawnieniem postępowania ze składnikami krwi i minimalizacją ryzyka związanego z transfuzją. Coraz więcej szpitali wdraża ten program. Celem sieci PBM jest jak najlepsze przygotowanie pacjentów do operacji oraz zmniejszenie okołooperacyjnej utraty krwi. W tym celu, w okresie poprzedzającym wszystkie duże, planowe operacje przeprowadza się kontrolę pod kątem anemii. Niedokrwistość podczas operacji jest głównym czynnikiem ryzyka wyższej śmiertelności i innych powikłań. Badania wykazują, że krótkoterminowe leczenie anemii lub niedoboru żelaza, na przykład przed operacją serca, może obniżyć wskaźnik wykonanych transfuzji. Uzasadnia to powszechne wprowadzenie zarządzania krwią pacjenta i dowodzi jego skuteczności.
Zarządzanie krwią pacjenta wspomaga postępowanie ze składnikami krwi i wzmacnia wewnętrzne zapasy krwi.
Utrata krwi w trakcie lub po operacji, jak również pobieranie próbek krwi w trakcie hospitalizacji może osłabić zasoby krwi organizmu. Często jest to bezpośrednio kompensowane przez wykorzystanie rezerw krwi allogenicznej. Dlatego ważne jest, aby wcześniej poprzez diagnostykę różnicową, rozpoznać ewentualną anemię i w miarę możliwości leczyć ją przed operacją. Poza chorobami przewlekłymi, takimi jak stany zapalne, nowotwory, choroby autoimmunologiczne lub niewydolność nerek, u około jednej trzeciej przypadków przyczyną anemii jest niedobór żelaza. Leczenie pacjenta z chorobą przewlekłą często stwarza problemy, natomiast stosunkowo łatwo jest skorygować niedobór żelaza. Analizatory Sysmex serii XN i XN-L umożliwiają szybkie, tanie i skuteczne wspomaganie leczenia anemii. Parametry RET-He, Hypo-He i Delta-He z kanału RET mogą odegrać kluczową rolę w dostosowaniu terapii żelazem do danego pacjenta i w monitorowaniu jej skuteczności.
Drugim filarem, na którym opierają się lekarze, jest utrata jak najmniejszej ilości krwi podczas operacji. Pomagają w tym metody typu "keyhole" (dziurki od klucza) oraz kontrolowanie parametrów krzepnięcia. Pomocna jest również dokładna i konsekwentna kontrola warunków fizjologicznych, takich jak temperatury ciała, wapnia zjonizowanego, wartości pH. W przypadku utraty dużej ilości krwi (> 500 mililitrów), mechaniczna autotransfuzja — innymi słowy pobranie, oczyszczenie i ponowne podanie krwi pacjentowi — jest cenną opcją, która pozwala zminimalizować użycie allogenicznych składników krwi. Wskazane jest również zmniejszenie objętości probówek do pobierania krwi oraz celowe ograniczenie częstotliwości jej pobierania.
Trzecia możliwość jest ukierunkowana na racjonalne wykorzystanie koncentratów krwinek czerwonych. To, czy transfuzja jest konieczna, zależy nie tylko od poziomu hemoglobiny. Znaczenie ma tu również stan kliniczny pacjenta: indywidualna tolerancja niedokrwistości oraz fizjologiczne czynniki powodujące transfuzję, takie jak spadek saturacji O2 poniżej 60%. Przetoczenie krwi allogenicznej powinno być opcją ostateczną, tak aby oszczędzić pacjentowi ewentualnych zagrożeń.
Streszczenie:
-
Malejąca liczba dawców krwi i rosnąca liczba biorców prowadzą do ograniczeń zaopatrzenia w składniki krwi.
-
Towarzyszy temu jednoczesny wzrost ryzyka związanego z transfuzją krwi.
-
Potrzebny jest dedykowany system do zarządzania krwią pacjenta oraz ukierunkowane wykorzystanie dostępnych badań laboratoryjnych.
Image source: Shutterstock
